工傷報(bào)告申請表

　　在我們平凡的日常里，我們使用報(bào)告的情況越來越多，多數(shù)報(bào)告都是在事情做完或發(fā)生后撰寫的。你所見過的報(bào)告是什么樣的呢？下面是小編收集整理的工傷報(bào)告申請表，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：_________________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：_________________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_____________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：_________________任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話：_________________

　　請求事項(xiàng)：____________

　　請求依法認(rèn)定申請人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：____________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：_____________

　　_____________年__________月__________日

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